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1. Ziffer: Stimmung
|
1: sehr
gut
2: gut
3: befriedigend
4: ausreichend
5: schlecht
6: ganz schlecht |
| 2. Ziffer: Aktivität |
1:
besonders
aktiv und unternehmungslustig
2: aktiv und unternehmungslustig
3: mäßig aktiv und unternehmungslustig
4: schwer aktivierbar kaum unternehmenslustig
5: weitgehendst inaktiv und zurückgezogen
6: wie gelähmt
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| 3. Ziffer: Nervosität |
1:
sehr ruhig und
ausgeglichen, ohne irgendeine Angst
2: ruhig und ausgeglichen, ohne nennenswerte Angst
3: überwiegend ruhig und ausgeglichen, zeitweise Angst
4: eher unruhig und unausgeglichen, immer wieder Angst
5: unruhig und unausgeglichen, häufig Angst
6: sehr unruhig und unausgeglichen, dauernd Angst |
| 4. Ziffer: körperliche Frische |
1:
frisch,
keine körperlichen Beschwerden
2: weitgehendst frisch, geringe körperliche Beschwerden
3: mäßig frisch, zeitweise leichte körperliche Beschwerden
4: eher matt, merkliche körperliche Beschwerden
5: matt, nahezu durchgängig körperliche Beschwerden
6: schlecht, matt, zerschlagen, viele Beschwerden |
| 5.
Ziffer: Tatkraft (Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnis) |
1:
sehr gut
2: gut
3: mittelmäßig
4: noch ausreichend
5: nicht mehr ausreichend
6: absolut ungenügend
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| 6.
Ziffer: Bitte um Rückruf (optional) |
1:
Bitte um Rückruf
2: Bitte möglichst bald um Rückruf
3: Bitte sofort um Rückruf |
